El mercadeig de la insulina: un fàrmac prohibitiu dels EUA a Mali

Un segle després del descobriment de la insulina, es pot morir per no poder pagar-la. És el que li va passar a Alec Smith, 26 anys, gerent d’un restaurant a Richfield (Minnesota, Estats Units). Smith tenia diabetis de tipus 1, la forma més greu d’aquesta malaltia, que necessita injeccions diàries d’insulina durant tota la vida. El 2017, el van trobar mort al seu pis. Al seu cotxe hi havia una factura pendent de 1.300 dòlars per la insulina. Al seu compte, només 1.000 dòlars. Feia temps que Smith reduïa la dosi d’insulina que s’injectava. Aquest estalvi li va costar la vida. «No és just que algú hagi de pagar tants diners per a una teràpia que necessita per sobreviure», afirmen la seva mare, Nicole Smith-Holt, que va descobrir massa tard les estretors per les quals passava el seu fill. Smith-Holt és avui una activista del moviment de pacients T1 International. Poc abans, Smith havia deixat d’estar cobert per l’assegurança de salut de la seva mare. Per contractar-ne una altra havia de pagar 7.600 dòlars més cada any. El jove va decidir prescindir de l’assegurança i pagar la seva pròpia insulina. Però no se la va poder permetre. L’accés, un privilegi «L’accés a la insulina als Estats Units representa un privilegi per als que poden pagar-se-la», afirma Irl Hirsch, investigador de l’Institut de la Diabetis de la Universitat de Washington. Els preus d’aquest fàrmac són vuit vegades superiors als dels altres països de l’OCDE, segons un estudi del 2020 de la consultora RAND. El cas de Smith no és un fet aïllat. Un de cada quatre pacients dels EUA ha racionat la seva insulina en algun moment, segons una enquesta del 2018. Arreu del món, només la meitat dels pacients que necessiten aquesta teràpia hi tenen accés, segons una estimació publicada a la revista Lancet Diabetes Endocrinology. Aquest no era el pla de Frederick Banting i Charles Best, els investigadors canadencs que van tractar per primera vegada un pacient diabètic amb insulina el 1921. Els dos científics van vendre la patent a la Universitat de Toronto a canvi d’un dòlar simbòlic, amb l’esperança que tothom hi pogués accedir. En aquest reportatge, desenvolupat amb el suport de la iniciativa Investigative Journalism for Europe (IJ4EU), EL PERIÓDICO investiga per què el pla es va torçar. La situació és «profundament greu», segons Helen Bygrave, consultora de Metges sense Fronteres. I ho és encara més en països d’ingressos mitjans i baixos, on viu el 80% dels 420 milions de diabètics del món, segons dades de l’OMS. Es calcula que tan sols un de cada set pacients té accés a la insulina a l’Àfrica Subsahariana. Cobertura fins als 25 anys Com als Estats Units, el gran escull per als pacients africans és l’assegurança de salut. Tot i que soni sorprenent, la situació dels pacients sense cobertura té moltes semblances als dos llocs. «Entorn del 17% de la població de Mali està coberta per una assegurança, un baix percentatge que es dona en la majoria dels països africans. La gran majoria [dels diabètics] han de pagar la insulina de la seva butxaca i molts no se la poden permetre», afirma Stéphane Besançon, director de l’ONG Santé Diabéte, que treballa en aquest país de l’Àfrica Occidental. Aquesta és l’espasa de Dàmocles que penja sobre el cap de Souleymane Coulibaly, un adolescent malià de 13 anys. Als 7, Coulibaly va començar a perdre pes i li van diagnosticar la malària. Però quan va perdre la consciència i va ser portat d’urgència a l’hospital, llavors li van detectar una diabetis de tipus 1. El nen va ser apuntat a un dels diversos programes caritatius d’ONG i farmacèutiques, que proporcionen insulina gratuïta a pacients africans, informa Fanta Diakite. Tot i això, aquests programes solen garantir la cobertura només fins als 25 anys. Més enllà d’aquesta edat, Coulibaly i la seva família hauran de pagar per la teràpia. «Negoci multimilionari amb grans bretxes» «Només de pensar-ho em desperto a la nit», diu Kany Sangaré Coulibaly, la mare de l’adolescent, que defineix la situació dels diabètics als països pobres com «un horror». «Déu hauria d’estalviar-li la diabetis als nens dels pobres, perquè és una malaltia molt cara per a nosaltres», afirma. El salari mínim a Mali ronda els 50 dòlars mensuals. El cost mensual d’una teràpia contra la diabetis al país suposa gairebé la meitat d’això, entorn de 21 dòlars al mes. «L’accés a la insulina representa una crisi humanitària a molts països en desenvolupament perquè els preus són molt alts», constata Besançon. Recentment, el director general de l’OMS, Tedros Adhanom Ghebreyesus, va definir el mercat de la insulina com un «negoci multimilionari» que ha «creat grans bretxes» d’accés. ¿Com s’ha arribat fins a aquest punt, partint d’un descobriment que es va vendre per un dòlar? Un dels aspectes més sorprenents de la indústria de la insulina és que continua dominada per un grapat d’empreses (al contrari del que s’esperaria d’un producte centenari): la nord-americana Eli Lilly, la francesa Sanofi i la danesa Novo Nordisk. Les ‘big three’ Les ‘big three’ (tres grans) controlen més del 90% del mercat de la insulina, segons l’OMS. Diversos experts i activistes defineixen la situació com un oligopoli. «En molts llocs, les ‘big three’ poden fixar els preus com vulguin. Això és un problema en particular als països que no regulen el mercat farmacèutic i on els pacients han de pagar els fàrmacs de la seva butxaca», afirma Edwin Gale, professor emèrit de medicina de la Universitat de Bristol. De fet, la competició entre les tres empreses no ha donat lloc a preus més baixos: el cost de la insulina no ha deixat de créixer en els últims anys. L’any passat, un informe del Senat dels Estats Units fins i tot va detectar alguna evidència que les empreses concatenaven els preus: quan una pujava, poc després una altra seguia els seus passos. A més, aquestes empreses ja no treuen la insulina dels gossos, com feien Banting i Best. L’última metamorfosi a la producció d’aquesta substància es diu insulina «anàloga» i circula des dels anys 90. Aquesta variant és més còmoda d’utilitzar, perquè actua durant més temps. Això implica menys injeccions i més flexibilitat. I té un cost. Bretxa entre cost i preu «Hi ha molts factors que són importants quan fixem un preu. En resum, es tracta d’un producte més nou que té un avantatge clínic quan gestionar el teu sucre a la sang és complicat», afirma Katrine Dibona, responsable de sostenibilitat a Novo Nordisk. La insulina anàloga té un avantatge terapèutic i és més complexa de fabricar, afirma Sanofi en una resposta escrita. Per contra, diversos estudis han qüestionat que la diferència de preu estigui justificada. Una anàlisi publicada el 2018 a BMJ Global Health va calcular els costos materials, industrials i legals de la producció de la insulina anàloga, més un marge de benefici del 20%. El càlcul apuntava que el cost suposava entorn del doble que el de la seva predecessora (l’anomenada insulina humana), quan el preu en realitat és molt superior. A més, dos informes de la col·laboració Cochrane (una iniciativa que valora la qualitat de l’evidència científica) van comparar diversos tipus d’insulines anàlogues i humanes i no van trobar gairebé cap diferència d’eficàcia: gairebé no hi havia diferència en el risc de desenvolupar hipoglicèmies greus. Evitar hipoglicèmies és un dels arguments freqüentment utilitzats per prescriure les insulines anàlogues. Mesures del Congrés dels EUA La insulina anàloga ja ha copat gairebé completament el mercat d’Europa i els Estats Units. Experts i activistes estan dividits sobre la seva difusió als països en desenvolupament. Besançon resumeix el dilema. «No estic en contra de la insulina anàloga: per a molts pacients podria tenir un efecte millor. El problema és que és molt més cara que les seves predecessores i molts pacients que ja tenen dificultats per pagar la seva medicació [amb insulina humana] no se la podran permetre», afirma. Per això, alguns països s’estan resistint a la seva penetració. El 2013, l’Equador la va treure de la seva llista de medicaments essencials, i va limitar el seu ús a casos molt específics. La comissió nacional del medicament d’aquell país va valorar que no era cost-efectiva i fins i tot podia ser nociva en alguns casos. «Si el metge no té ni per donar-los les xeringues als pacients, ¿com es pot gastar l’estat els diners en anàlegs?», afirma Belén Mena, professora de Farmacologia de la Universitat Central de l’Equador i expresidenta de la comissió. Mena creu que els països en desenvolupament haurien d’invertir a arreglar els seus sistemes de salut, abans d’optar per versions cares de fàrmacs més barats que funcionen. Les coses comencen a moure’s també als EUA. Fa unes setmanes, la Cambra dels Representants va proposar una mesura per limitar el preu de la insulina. L’ONG Civica RX i l’estat de Califòrnia han anunciat que volen produir còpies barates de la insulina anàloga. A mitjans del 2020, a l’estat de Minnesota va entrar en efecte una llei que proporciona insulina barata a pacients necessitats. La mesura va ser nomenada llei Alec Smith, en record d’una mort innecessària que no hauria de tornar a passar.

El mercadeig de la insulina: un fàrmac prohibitiu dels EUA a Mali

Fa un segle els descobridors de la insulina van cedir la patent del fàrmac per 1 dòlar perquè tothom pogués utilitzar-la

Avui, la meitat dels diabètics que la necessiten no tenen accés a ella. Tres grans farmacèutiques controlen la seva producció

El més llegit